Behandlung von chronischen Schmerzen in einer Opioid-Epidemie

Tina Levrant-Delgado befasst sich seit sechs Jahren mit chronischen Schmerzen.

Was als Krämpfe in ihren Waden begann, ging zu ihren Unterarmen, zurück und in ihren Nacken über.

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Sie hat zahlreiche Diagnosen erhalten, einschließlich Kompartmentsyndrom, Fibromyalgie und Ischias.

"Ich habe immer Schmerzen, es ist nur eine Frage, wie viel", sagte Levrant-Delgado Healthline. "Wenn du mich siehst, sehe ich vollkommen gesund und glücklich aus, also habe ich gerade gelernt, die Rolle zu spielen. Ich mag es nicht, Menschen mit meinen Schmerzen zu langweilen. "

Levrant-Delgado ist einer der geschätzten 1,5 Milliarden Menschen weltweit, die mit chronischen Schmerzen leben.

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Sie wurde Topiramat (Topamax), eine antikonvulsive Droge verschrieben. Sie hörte auf, es nach einer Nebenwirkung zu nehmen.

Stattdessen verwaltet sie ihre Bedingungen durch Diät, Bewegung, Reflexzonenmassage und zweimonatliche Ganzkörpermassagen. Sie nimmt auch Kräuterzusätze.

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"Da sie nicht so stark sind, sind sie nicht zu 100 Prozent effektiv, aber zumindest fühle ich mich nicht" dumm ", wenn ich sie nehme", sagte sie.

Dieses "dumme" Gefühl ist eine Hauptattraktion für verschreibungspflichtige Schmerzmittel.

Während sie helfen können, schwere Schmerzen zu lindern, hat chronischer und weit verbreiteter Missbrauch eine schwere Drogenepidemie ausgelöst.

Überdosis-Opioid-Überdosierungen vervierfachten sich in 15 Jahren, 16.000 Menschen starben 2013 nach jüngsten Schätzungen der US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Da die Vereinigten Staaten mit diesen Fällen schwerer Abhängigkeit fertig werden, untersucht die medizinische Gemeinschaft Verschreibungspraktiken, Schmerztherapietraining, Pille Mühlen und wie Schmerz behandelt wird.

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Der Anstieg der Opioid-Epidemie

Der Umsatz von Opioiden, einschließlich Morphin, Codein, Hydrocodon und Oxycodon, fast vervierfacht von 1999 bis 2010.

Todesfälle während dieser Zeit nahmen auf dem gleichen Niveau zu und machten mehr Todesfälle aus als Heroin, Kokain und Benzodiazepine zusammen.

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Allein im vergangenen Jahr wurden in den USA mehr als 170 Millionen Opioid-Rezepte abgefüllt.

Opioidabhängigkeit wurde als die schlimmste Drogenepidemie in der Geschichte der USA beschrieben und ist ein häufiger Weg zu Heroin. Fast die Hälfte aller Heroinkonsumenten ist süchtig nach verschreibungspflichtigen Schmerzmitteln.

Advertisement AdvertisementDie Menschen mit den schweren unerwünschten Ereignissen sind in einem jungen, erstklassig produktiven Alter. Dr. Asokumar Buvanendran, Professor für Anästhesiologie am Rush University Medical Center

Die neuesten Zahlen aus der CDC-Show 46 Amerikaner sterben jeden Tag an einer Überdosis verschreibungspflichtiger Schmerzmittel.

Für jeden durch Überdosierung verursachten Tod gibt es 32 Notaufnahmebesuche, 130 Menschen, die entweder Schmerzmittel anwenden oder davon abhängig sind, und 825 nichtmedizinische Benutzer. Eine Umfrage ergab, dass sechs der Top-10-missbrauchten Substanzen von High-School-Senioren Arzneimittel waren.

"Die Menschen mit den schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen befinden sich in einem jungen, produktiven Alter", sagt Dr. Asokumar Buvanendran, Professor für Anästhesiologie und Schmerzmedizin am Rush University Medical Center in Chicago und Mitglied der American Society of Anesthesiologists. "Ich denke, das muss reduziert werden. "

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Schmerz versus Vergnügen

Ein Haupttreiber der Epidemie, sagt der CDC, ist, dass verschreibungspflichtige Schmerzmittel verschrieben werden.

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Tatsächlich wurden 2012 259 Millionen Rezepte verteilt, was ungefähr einer Flasche für jeden in Amerika lebenden Erwachsenen entspricht.

Während Missbrauch wächst, sind verschreibungspflichtige Schmerzmittel immer noch ein Grundstein für die chronische Schmerzbehandlung.

Schmerzspezialisten und medizinische Fachkräfte stehen an einem Scheideweg zwischen der Behandlung von Patienten mit legitimen Erkrankungen und denen, die die Drogen zum Vergnügen suchen. Dies hat für viele Ärzte ein Paranoia-ähnliches Phänomen geschaffen.

Dr. Conrad F. Cean, ein Schmerzspezialist mit sechs Büros in der Metropolregion New York City, sagt, dass der wachsende Trend des Missbrauchs verschreibungspflichtiger Medikamente es für Ärzte schwierig macht, Patienten mit chronischem Schmerz aus Angst vor Sanktionen gegen ihre Lizenzen zu behandeln.

"Schmerzärzte räumen routinemäßig ab, Patienten mit relativ hochdosierten Narkotika zu akzeptieren, um nicht unter Verdacht zu leiden", sagte er Healthline. "Das lässt einige herausgefordert, Anbieter zu finden, um ihren Schmerz zu helfen."

Schmerzärzte neigen jetzt routinemäßig dazu, Patienten mit relativ hoch dosierten Narkotika zu akzeptieren, um nicht unter Kontrolle zu bleiben. Dr. Conrad F. Cean, ein Schmerzspezialist im New York City Metropolitan Area James Giordano, ein Neurowissenschaftler und Leiter des Neuroethik-Studienprogramms an der Georgetown University, sagt, dass zwei Fehler im Spiel sind.

Der erste ist ein überempfindlicher Kliniker, der Medikamente verschreibt, um einen Patienten zufrieden zu stellen Der zweite ist ein Kliniker, der sich lehrmäßig weigert, Schmerzmittel zu verschreiben.

Giordano sagt, dass diese beiden Ansätze falsch sind, aber für Dr. Joseph Pergolizzi, einen außerordentlichen Assistenzprofessor an der School of Medicine der Johns Hopkins Universität und Vorsitzenden der Association of Chronic Pain Patienten, das zentrale Thema, hilft weiterhin, die Schmerzen seiner Patienten zu lindern.

"Das Hauptziel, über das wir zuerst nachdenken müssen, ist der Patient und der Schmerz, den sie erfahren", sagte er Healthline. Als Arzt bin ich die Behandlung einzelner Patienten. Ich behandle die Gesellschaft nicht. "

Diejenigen, die die Schmerzen der Gesellschaft behandeln, sind nicht immer Schmerzspezialisten. Laut Giordano werden 20 Prozent der chronischen Schmerzfälle ausschließlich von Hausärzten behandelt.

"Chronische Schmerztherapie ist genau das, Management.Es wird nicht alle drei Wochen durch einen einzigen Arztbesuch gemildert ", sagt Giordano.

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Pill Mills eliminieren

In den 1990er Jahren wurden Gesetze in Bezug auf Opioid-Schmerzmittel Rezepte liberaler, was zu einem Anstieg der Verschreibungsraten führte.

Von 1997 bis 2007 stiegen die durchschnittlichen Opioidverkäufe pro Person um 402 Prozent. In diesem Zeitraum stiegen die Einzelhandelsumsätze für Hydrocodon um 280 Prozent, für Hydromorphon um 319 Prozent und für Oxycodon um 866 Prozent.

Seither sind die Todesfälle im Zusammenhang mit diesen Drogen fortgesetzt worden, und die Gesetzgeber des Bundesstaates und des Bundes haben die Politik zur Senkung der Verschreibungen und Todesfälle geändert.

Staaten, die Programme zur Senkung der Verschreibungsraten erlassen haben, haben Erfolg bei der Senkung potentiell tödlicher Überdosierungen gefunden. Zu diesen Programmen gehört, dass die verschreibenden Ärzte die Zustandsdatenbanken überprüfen müssen, bevor sie Verschreibungen ausstellen und Ärzte daran hindern, Schmerzmittel aus ihren Büros zu verabreichen.

Im Jahr 2012 forderte der Bundesstaat New York von den verschreibenden Ärzten, eine Datenbank zu suchen, um den Arztbesuch zu verhindern. Dies führte zu einem Rückgang von 75 Prozent bei Patienten, die dasselbe Medikament von mehreren Ärzten benötigten. Eine ähnliche Maßnahme in Tennessee sah einen Rückgang von 36 Prozent, nach der CDC.

Drogenbekämpfungsbehörden haben auch damit begonnen, gegen große Pillmühlen vorzugehen, oder was der Generalstaatsanwalt in Florida als Dienstleister im Gesundheitswesen definiert, der sich dazu verpflichtet, Medikamente außerhalb des Bereichs der Medizin routinemäßig zu verschreiben.

Florida war ein Bundesstaat mit laxen Schmerzmanagement-Gesetzen: 98 der 100 Top-Oxycodon-Spender im Jahr 2010 praktizierten in Florida.

Nach der Einführung von Drogenrazzien und strengeren Richtlinien zur Schmerzbehandlung sank die Zahl der registrierten Schmerzkliniken in Florida in den letzten vier Jahren um mehr als 500 von 900 auf 367. Diese großangelegte Razzia verringerte die Zahl der Oxycodon-Überdosierungen Todesfälle in Florida um 50 Prozent im Jahr 2012.

Die meisten Staaten haben irgendeine Form eines Programms zur Überwachung verschreibungspflichtiger Medikamente, um Missbrauch einzudämmen. Mit dem Illinois Prescription Monitoring Program können Apotheker beispielsweise auf eine Datenbank zugreifen, in der die verschreibungspflichtigen Informationen aller hochgeschützten Medikamente wie Schmerzmittel, die stärker als Acetaminophen (Tylenol) sind, erfasst werden.

Aber Buvanendran sagt, staatliche Überwachungsprogramme sollten föderalisiert werden, weil Hochrisikopatienten in nahe gelegene Staaten reisen können, die solche Datenbanken nicht haben.

"Es muss mit allen Staaten verknüpft werden", sagt er. "Es ist nicht so, dass dies ein kleines, seltenes Problem ist. Es muss mehr Ressourcen geben, um die Epidemie zu stoppen. "

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Arzt Shopping und Secondary Users

Heutzutage, Ärzte und Verschreiber sind zunehmend bewusst, wenn ein Patient sucht Drogen sucht.

"In gewissem Sinne ist es für einen Arzt sehr schwierig, weil wir keine Beweise haben, dass wir es verkaufen oder jemand in sein Medizinkabinett kommen wird, so dass es ein Problem wird", sagte Pergolizzi.

Eine große Hürde bei der Verlangsamung des Missbrauchs verschreibungspflichtiger Medikamente besteht darin, sie für diejenigen unerreichbar zu halten, die sie nicht für Schmerzen verwenden. Dies ist eine schwierige Aufgabe, da fast die Hälfte der verschreibungspflichtigen Opioidabhängigen sie von Freunden oder Verwandten erhält.

Diese "sekundären Nutzer" machen einen Großteil der opioiden Todesfälle aus. Experten sagen, dass diese Anwender zuerst versuchen, Opioide nicht zu einem medizinischen Zustand zu behandeln, sondern die euphorischen Drogen der Drogen zu testen.

Ärzte verschreiben weiterhin Opioid-Medikamente für Patienten mit dem höchsten Risiko einer Überdosierung - diejenigen, die verschreibungspflichtige Opioide 200 Mal oder öfter im Jahr missbrauchen. Die Forschung zeigt, dass diese Patienten ihre Pillen in 27 Prozent der Fälle durch ihre eigenen Rezepte bekommen.

Dr. Anna Lembke, Assistenzprofessorin für Psychopharmakologie an der Stanford University, argumentiert, dass Ärzte Hochrisikopatienten Opioide verschreiben, zum Teil, weil die Behandlung von Schmerzen finanzielle Anreize bietet, während die Behandlung von Suchtkrankheiten dies nicht tut.

"Unzählige Patienten kommen täglich in Notaufnahmen und Arztpraxen im ganzen Land, berichten über Schmerzen und erhalten Opioide trotz bekannter oder vermuteter Abhängigkeit", schreibt sie im New England Journal of Medicine.

Staaten im Süden haben einige der höchsten Verschreibungsraten im Land.

Von 2007 bis 2011 füllte ein Drittel der Bevölkerung von Tennessee jedes Jahr eine Opioid-Verschreibung laut einer Studie aus dem Journal of the American Medical Association.

Fast 8 Prozent der Menschen in Tennessee, die im Jahr 2011 an einer Überdosis verschreibungspflichtiger Medikamente gestorben sind, haben vier oder mehr Ärzte verwendet, um ihre Rezepte zu bekommen. Die Verwendung von multiplen Verschreibern oder Apotheken machte 2010 mehr als die Hälfte der 1 059 Überdosis-Todesfälle des Staates aus.

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Die Bildungslücke

Die Opioid-Epidemie ist ein Problem, das aus mehreren Blickwinkeln angegangen werden muss.

Viele Experten glauben, dass es mit einer besseren Schmerzmanagementausbildung für Ärzte beginnen kann, was derzeit an den meisten medizinischen Fakultäten fehlt.

Aktuelle Studien zur Wirksamkeit von Schmerztherapiekursen an medizinischen Fakultäten zeigen, dass der Lehrplan nicht den Bedürfnissen von Ärzten, Patienten und der Gesellschaft entspricht.

"Leider ist das Schmerzmanagement und die verschiedenen Arten von Schmerzen in den vier Jahren der Medizin nicht so vollständig oder vollständig gestresst, wie viele, einschließlich mir selbst, glauben", sagt Giordano. "Für den Hausarzt bekommen Sie nicht unbedingt die nötige Breite oder Tiefe des Schmerzmanagement-Trainings. "

Achtzig Prozent der amerikanischen medizinischen Fakultäten benötigen einen oder mehrere Schmerztherapie-Kurse als Teil der allgemein erforderlichen Kurse, verglichen mit 92 Prozent der kanadischen medizinischen Schulen.

Laut einer Studie aus dem Jahr 2011 "ist die Schmerztherapie für nordamerikanische Medizinstudenten begrenzt, variabel und oft fragmentarisch. Es besteht ein Bedarf an innovativen Ansätzen und einer besseren Integration von Schmerzthemen in die Lehrpläne der Medizin."

Forschung hat gezeigt, dass nur eine Lerneinheit einen nachhaltigen Einfluss darauf haben kann, wie Schüler Schmerz behandeln.Eine Studie aus dem Jahr 1992 fand heraus, dass Medizinstudenten im ersten Studienjahr, die an einem sechsstündigen Kurs über verhaltensbezogene, soziale und biologische Aspekte des Schmerzes teilnahmen, genauere Schätzungen über die Häufigkeit von Suchtproblemen infolge akuter Schmerzbehandlung meldeten und die Prävalenz von Schmerzprobleme in der Gesellschaft "bis zu fünf Monate nach dem Kurs.

Anfang dieses Monats empfahl das Gremium der amerikanischen Gesundheitsbehörde (FDA), dass Ärzte, die Schmerzmittel, insbesondere Opioid-Schmerzmittel, verschreiben, sich einer speziellen Ausbildung unterziehen. Es ist das zweite Mal seit 2010, dass das Gremium laut der New York Times erweiterte Sicherheitsmaßnahmen für Schmerzmittel empfiehlt.

Es gibt auch eine Gesetzgebung vor dem Senat, um eine abteilungsübergreifende Arbeitsgruppe zu schaffen, die sich mit den besten Praktiken zur Behandlung von chronischen Schmerzen mit Opioid-Schmerzmitteln befasst.

Außerdem wurde eine Gesetzgebung in den Kongress eingeführt, die ein ähnliches FDA-Gremium erfordern würde, um jedes Opioid-Schmerzmittel ohne Missbrauchs-abschreckende Eigenschaften zu überprüfen.

Es ist bekannt als Opioid Review Modernisation Act von 2016 und laut GovTrack. uns, eine nicht-staatliche Website, die Rechnungen verfolgt, hat es eine 47-prozentige Chance, ins Gesetz umgesetzt zu werden.

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Untersuchung anderer Schmerzlinderung

Obwohl einige Ärzte ihre Möglichkeiten zur Behandlung von chronischen Schmerzen ohne Opioide eingeschränkt sehen, gibt es andere Alternativen.

Physikalische Therapie oder ähnliche wirksame Behandlungen sind immer möglich, obwohl Experten darauf hinweisen, dass Patienten weniger geneigt sind, dafür zu bezahlen, weil sie teuer sind und die Ergebnisse nicht unmittelbar sind.

Eine Alternative für die Behandlung chirurgischer Schmerzen ist die Anästhesie vor einer größeren Operation, sagt Dr. Kevin Stone, ein orthopädischer Chirurg der Stone Clinic und Gründer der Stone Research Foundation in San Francisco.

Da Drogen die Muskelbildung hemmen und den Stoffwechsel verlangsamen, machen sie die Heilung nach größeren Operationen noch schwieriger. Eine präemptive Anästhesie hingegen kann ein Gelenk bis zu zwei Tage nach der Operation betäuben, so dass der Patient weniger starke Schmerzen verspürt.

Es gibt mehr langwirksame Anästhetika, die dazu führen, dass chirurgischer Schmerz fast nicht mehr auftritt. Dr. Kevin Stone, Stone Research Foundation

"Drogen haben eine sehr begrenzte Rolle in dem, was wir tun", sagt Stone. "Es gibt mehr langwirksame Anästhetika, die dazu führen, dass chirurgischer Schmerz fast nicht mehr auftritt. "

Eine weitere Option, von der Pergolizzi glaubt, dass sie bald verfügbar sein wird, sind Verbindungen, die den Missbrauch abschrecken. Diese Medikamente wirken dem oft mit Opioiden verbundenen Abhängigkeitsproblem entgegen.

Sie können auch für den Langzeitgebrauch vorteilhafter sein, insbesondere da Experten sagen, dass die Verwendung von Opioiden über einen längeren Zeitraum hinweg dazu führen kann, dass Benutzer schmerzempfindlicher werden.

Zukünftige Forschung zur Behandlung chronischer Schmerzen ist ebenfalls in Arbeit.

Die National Institutes of Health BRAIN-Initiative, ein $ 4. 5 Milliarden Forschungsprojekt, sucht nach realisierbaren Zielen für Drogen, einschließlich Low-Tech-Ansätze.

Die BRAIN-Initiative, die sich noch in der Entstehungsphase befindet, hat noch nicht zu pharmazeutischen Interventionen geführt, aber ein Schwerpunkt liegt auf zellulären und kreisförmigen Zielen (dh solchen, die nur auf bestimmte Teile des Gehirns gerichtet sind, wie Schmerzzentren und andere von Gehirnerkrankungen betroffen).

"Was wir aus der Hirnforschung herausfinden, ist, dass Schmerztherapie eine multifokale Praxis ist, die einen multidisziplinären Ansatz erfordert", sagt Giordano.

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Medizinisches Marihuana findet neue Patienten

Neben Opioiden hat medizinisches Marihuana auch einen Anstieg in der Anwendung gesehen.

Dies ist vor allem auf die Lockerung der Gesetze zur Drogenbekämpfung zurückzuführen, darunter 24 Staaten, die Cannabis für medizinische oder Freizeitzwecke legalisiert haben.

Schätzungen zufolge könnte die legale US-Marihuana-Industrie bis 2020 35 Milliarden US-Dollar erreichen.

Dustin Sulak, Gründer der medizinischen Marihuanapraxis Integr8 Health in Maine, sagt, dass 70 Prozent der Patienten hauptsächlich Schmerzen haben Rückenschmerzen. Die Hälfte seiner neuen Patienten nimmt bereits Opioide ein und verwendet medizinisches Marihuana als Kombinationstherapie, die ihnen helfen soll, ihre Opioidaufnahme zu reduzieren.

"Cannabis hilft Schmerzen anders als andere Behandlungen", sagte er. "Es verändert die Interpretation von Schmerz. Es gibt Patienten eine Chance, durch den Schmerz zu arbeiten. "

Rebecca Holley, Gründerin von" Therapy in a Bottle ", einem Hersteller von Hanf- und Cannabisbehandlungsmitteln, sagte, dass trotz der Lockerung der Vorschriften viele Patienten aus Angst vor Rückschlägen keinen medizinischen Cannabis betreiben.

Sogar in Staaten, in denen die Verwendung von Cannabis medizinisch erlaubt ist, besteht für die Patienten immer noch das Risiko, dass sie aufgrund ihrer archaischen Testrichtlinien von ihrem Arbeitsplatz entlassen werden oder keinen bekommen können. Rebecca Holley, Therapie in einer Flasche

In Anbetracht der Tatsache, dass die Drogenbekämpfungsbehörde Cannabis immer noch als Medikament der Liste 1 einstufte, wurde die Forschung in Bezug auf seine Nützlichkeit als Schmerzmittel durch strenge Richtlinien und Vorschriften gedämpft.

"Viele Menschen werden sogar davon abgehalten, Cannabis zu probieren, selbst wenn sie eine unheilbare Krankheit haben und es ihre letzte Zuflucht ist", sagte Holley. "Selbst in Staaten, in denen die Verwendung von Cannabis medizinisch erlaubt ist, besteht für die Patienten immer noch das Risiko, entlassen zu werden oder aufgrund solch strenger und archaischer Testrichtlinien keinen zu bekommen. "

Im Vergleich zu den mit verschreibungspflichtigen Schmerzmitteln verbundenen Sucht- und Todesfällen könnte medizinisches Cannabis ein häufigeres, langfristiges Schmerzmittel werden.

"Cannabis ist nicht tödlich süchtig", sagte Holley. "Die Sucht hängt nicht von der eigentlichen Pflanze und ihren Chemikalien ab, sondern von den Vorteilen, die die Pflanzenchemikalien bieten. "

Insgesamt stimmen Experten darin überein, dass Forschung, Aufklärung, Überwachung und unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten die beste Vorgehensweise sind, um weitere Abhängigkeit und Tod zu verhindern.