Null Brustkrebs: Wie sollte es behandelt werden?

Frauen mit Brustkrebs im Stadium 0 erhalten möglicherweise mehr Behandlung als sie benötigen.

Forscher sind besorgt über die Auswirkungen einer möglichen Überbehandlung und starten eine Studie, um mehr zu erfahren.

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Die prospektive randomisierte klinische Studie heißt COMET. Sein Zweck ist es, aktive Überwachung mit der üblichen Versorgung für dieses Niveau von Brustkrebs, bekannt als duktales Karzinom in situ (DCIS) zu vergleichen.

DCIS ist nichtinvasiv und nicht lebensbedrohlich.

Aber es kann schließlich invasiv werden.

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Jedes Jahr werden in den USA etwa 50 000 Frauen mit DCIS diagnostiziert. Für viele von ihnen wird es auch ohne Behandlung nie ein Problem werden.

Für andere wird es lebensbedrohlich werden.

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Ärzte haben keine Möglichkeit, den Unterschied zu erkennen.

Die Forscher sagen, dass die Gefahr anhaltender Schmerzen durch Lumpektomie oder Mastektomie besteht, was ebenfalls zu Behinderungen und psychischen Belastungen führen kann.

Sie stellen die Hypothese auf, dass das Management von risikoarmem DCIS mit aktiver Überwachung nicht zu schlechteren Ergebnissen führt.

COMET rekrutiert derzeit Teilnehmer. Das voraussichtliche Fertigstellungsdatum ist Juli 2021.

Ist es wirklich Stufe Null?

Dr. Sandy D. Kotiah, medizinische Onkologe bei Mercy Medical Center in Maryland, sagte, es gibt eine 35 bis 50 Prozent Chance, dass DCIS schließlich invasiv werden wird.

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Und eine Biopsie kann Krebszellen verpassen.

"Es ist möglich, die Diagnose von invasivem Brustkrebs zu verpassen, abhängig von der Probe", sagte Kotiah gegenüber Healthline.

"Es ist in unserer Einrichtung passiert, dass es bei der Operation gefunden wird und nicht bei der Brustbiopsie gefunden wurde. Dies ist jedoch nicht üblich ", erklärte sie.

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Dr. Jane Kakkis, medizinische Direktorin der Brustchirurgie am MemorialCare Brustzentrum am Orange Coast Memorial Medical Center in Kalifornien, wies darauf hin, dass die Stadieneinteilung erst nach der Operation abgeschlossen ist.

Was eine Biopsie Ihnen gibt, ist eine "Arbeitsstufe Null", sagte sie.

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"Es ist schwer für die Menschen zu verstehen, dass in vielen Fällen eine Biopsie Ihnen nicht definitiv sagen wird, dass es DCIS ist. Sie haben nur einen kleinen Teil der Läsion abgetastet. Ich habe meine Patienten erst nach der Operation wissen lassen, dass sie im Stadium Null ist ", sagte Kakkis.

Keine klare Bedeutung von 'aktive Überwachung'

Kotiah sagte, aktive Überwachung würde wahrscheinlich diagnostische Mammogramme erfordern.

Jüngere Patienten mit dichten Brüsten können MRTs benötigen.

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"Ich glaube nicht, dass unsere Brustchirurgen angesichts des Mangels an Daten, die wir derzeit haben, eine aktive Überwachung empfehlen", sagte sie. "Die meisten Patienten sind ängstlich, wenn sie feststellen, dass sie eine Vor-Krebs-Läsion haben, da sie meiner Meinung nach mehr um das Potenzial der Entwicklung von Krebs besorgt sind."

Dr. Dennis Holmes ist Brustkrebs-Chirurg, Forscher und Interims-Direktor des Margie Petersen Brustzentrums am John Wayne Cancer Institute im Gesundheitszentrum von Providence Saint John in Kalifornien.

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Holmes sagte Healthline, dass eine aktive Überwachung typischerweise halbjährliche Mammographien und Brustuntersuchungen beinhaltet. Ohne Operation oder Bestrahlung würde es auch Anti-Östrogen-Medikamente für Östrogen-sensitive DCIS einschließen.

Es bedeutet nicht, dass Sie Mammogramme oder Nadelbiopsien vermeiden können.

"Sie müssen sich zuerst einem Brustkrebs-Screening unterziehen, gefolgt von einer Nadelbiopsie eines verdächtigen Befundes. Anhand der Nadelbiopsie stellen wir fest, ob eine DCIS-Läsion für eine aktive Überwachung geeignet ist ", sagte er.

Er erklärte, dass es keine klare Leitlinie für die Progressionsrate verschiedener Arten von DCIS gibt.

"Was wir sagen können, ist, dass hochgradige DCIS eher zu invasivem Krebs schneller fortschreiten [i. e., über ein paar Jahre]. Low-Grade-DCIS ist weniger wahrscheinlich, dies zu tun [i. e., über ein Jahrzehnt oder mehr] ", fuhr er fort.

Holmes sagte, dass ideale Kandidaten Frauen mit niedrig- oder mittelgradigen Östrogen-empfindlichen DCIS sind, die einen Zentimeter oder weniger messen. Sie müssen bereit sein, mit Anti-Östrogen-Medikamente und einem Follow-up-Zeitplan einzuhalten.

Generell empfiehlt er keine aktive Überwachung.

"Ich biete lieber andere Alternativen an, wie Exzision allein oder Exzision plus intraoperative Strahlentherapie. Meiner Erfahrung nach waren Frauen, die eine starke Präferenz für eine aktive Überwachung äußerten, im Allgemeinen einer konventionellen Therapie wie Operation und Strahlentherapie ablehnend gegenüber und äußerten sich wenig besorgt über aktive Überwachung ", sagte Holmes.

Kakkis sagte, dass es, wenn es darum geht, eine Studie wie COMET zu machen, komplizierter ist, als viele Leute erkennen.

"Für mich als Praktikerin ist das größte Problem für mich, dass sie eine aktive Überwachung als Behandlung mit teuren Medikamenten bezeichnen, die jeden Tag eingenommen werden müssen und erhebliche Nebenwirkungen haben. Dies sind die genauen Medikamente, die wir zur Behandlung von Brustkrebs verwenden. Es ist ein bisschen irreführend, "aktive Überwachung" zu sagen, wenn man mit einem Krebsmedikament behandelt ", erklärte sie.

Vergleich der Behandlungen

Nebenwirkungen, die mit Antiöstrogenmedikation verbunden sind, schließen Hitzewallungen, Schlafstörung, vaginale Trockenheit, Stimmungsänderungen und Muskel- und Gelenkschmerzen, gemäß Holmes ein.

"Deshalb ist Noncompliance ein Problem mit Antiöstrogen-Medikamenten. Viele Frauen verpflichten sich zu einer fünfjährigen Medikation. Aber es ist gut dokumentiert, dass die zweijährige Compliance-Rate nur etwa 60 bis 70 Prozent beträgt ", erklärte er.

"Chirurgische Exzision könnte die praktikablere Lösung mit optionaler Bestrahlung sein, abhängig vom Alter des Patienten und den Ergebnissen der chirurgischen Pathologie", sagte Holmes.

"Die Verwendung der intraoperativen Strahlentherapie für DCIS wurde nicht weit verbreitet, aber ich habe diese Behandlung seit über 10 Jahren bei Frauen mit DCIS mit ausgezeichneten langfristigen Ergebnissen angeboten", sagte er.

"Für viele Frauen sind Operation und intraoperative Strahlentherapie die perfekte One-Stop-Lösung, die sie schnell in ihr normales Leben zurückbringt, mit weniger Angst davor, nicht genug zu tun, anstatt zu viel zu tun", sagte Holmes.

Kotiah sagte, es sei wahrscheinlich nicht ratsam, bei hormonrezeptornegativen oder hochgradigen DCIS-Patienten eine aktive Überwachung durchzuführen.

"Sie haben eher eine aggressive invasive Krebserkrankung bei der Progression. Auch Patienten mit genetischen Mutationen ", sagte sie.

"Ich hatte drei Patienten, die wegen DCIS operiert wurden und keine hormonelle Blockade [Medikamente] einnahmen und in den letzten sieben Jahren an metastatischem Brustkrebs erkrankten", fuhr sie fort.

Kotiah sagte, die Brustchirurgen, mit denen sie arbeitet, bieten allen Patienten mit DCIS eine Lumpektomie an. Sie empfehlen eine Mastektomie, wenn die abnormalen Zellen groß sind, aber das ist selten.

Sie erklärte, dass die Chirurgen die Risiken und Vorteile der Operation im Vergleich zu keiner Operation diskutieren. Die Mehrheit der Patienten entscheidet sich für eine Operation.

"Wir hoffen auch, die Chemotherapieschemata und die Bestrahlung dort zu reduzieren, wo wir in der Lage sind, invasiven Brustkrebs früher zu behandeln. Wir geben weniger Chemotherapie für Stadium-1-Hochrisiko-invasiven Brustkrebs, der hormonrezeptornegativ oder HER2-positiv ist, als wir es in den letzten Jahren getan haben ", erklärte sie.

"Wir hoffen, ein gutes Langzeitüberleben zu erhalten, Behandlungstoxizität zu vermeiden oder zu minimieren und unnötige Kosten für unsere Krebspatienten im Allgemeinen zu senken", sagte Kotiah.

Es ist kompliziert

Alle drei Ärzte, die mit Healthline gesprochen haben, waren sich einig, dass mehr DCIS-Forschung nötig ist.

Kakkis beobachtete, dass COMET mit vielen spezifischen Kriterien, unterschiedlichen Endpunkten und Zwischenpunkten entworfen wurde.

Trotzdem denkt sie nicht, dass es etwas anderes zeigen wird als das, was sie in ihrer Praxis sieht.

"Die meisten Frauen haben eine kleine Operation, eine kleine Narbe, und gehen nach Hause und in Ordnung, gegen fünf vor zehn Jahren Drogen mit erheblichen Nebenwirkungen", sagte Kakkis.

"Sie [COMET] diskutieren Schmerzen der Operation als lebensverändernden Schmerz. Ich sehe diese Art von Schmerz nicht. Aber in meiner Praxis sind 50 Prozent der Patienten, die die Pillen einnehmen, elend und können nicht weitermachen. Ich bin nur verblüfft darüber, wie sie aktive Überwachung beschreiben ", sagte sie.

Also, was ist Überbehandlung?

"Es wäre eine Überbehandlung für DCIS, wenn Sie statt einer kleinen Lumpektomie die ganze Brust entfernt hätten, wenn es nicht notwendig ist", sagte Kakkis. "Oder müssen Sie nach der Operation wirklich mit Bestrahlung oder endokriner Therapie behandelt werden? Das ist für mich eine Überbehandlung. Es ist viel ätzender für den Körper. Es ist teurer, und Sie brauchen längere Behandlungszeiten. In keiner Weise würde es weniger Therapie in Betracht gezogen werden. Die Operation ist so sicher wie jede andere Behandlung, die wir durchführen. "

Kakkis betonte, dass jeder Patient mit DCIS ein völlig anderes Risikoprofil hat.

"Selbst wenn wir fünf Patienten mit der gleichen Tumorgröße und -bewertung hätten, könnten sie sich nicht alle gleich verhalten. Es ist extrem kompliziert.Du weißt nicht wirklich, was da ist, bis du es chirurgisch entfernst ", sagte sie.

"Wir empfehlen die am wenigsten aggressive Operation, die das Problem effektiv behandelt. Sie versuchen, Angst und Angst nicht mit der Erstdiagnose übernehmen zu lassen ", sagte Kakkis.