Medicare Betrug ist ein Multi-Milliarden-Dollar-Industrie
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Stellen Sie sich vor, Ihr Augenarzt hätte Sie mit einer feuchten Makuladegeneration diagnostiziert, einer seltenen Erkrankung, die zu Sehverlust führen kann.
Sie folgen dem Rat Ihres Arztes, um weitere diagnostische Tests, Laser-Augenoperationen und Behandlungen zu erhalten, die das Risiko eines Herzinfarkts erhöhen könnten.
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Nun stellen Sie sich vor, Monate später, Sie und mehr als 500 Patienten von zwei Florida Augenkliniken entdecken Ihren Arzt, Dr. David M. Pon, hat Medicare betrogen.
"Der Betrug von Dr. Pon, einem gut ausgebildeten Augenarzt, war besonders ungeheuerlich", sagte der Bundesanwalt A. Lee Bentley III in einer Erklärung, nachdem Pon im vergangenen Jahr wegen 20 Anklagepunkten wegen Betrugs im Gesundheitswesen verurteilt worden war. "Er hat seinen Opfern Angst eingeflößt, unnötige und manchmal gefährliche medizinische Verfahren an ihren Augen durchgeführt und die Steuerzahler dieses Landes gebeten, den Tabulator zu übernehmen. "
Und das waren 7 Millionen Dollar.
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Pons Augenschema hatte einen großen Fehler. Während die feuchte Makuladegeneration für 90 Prozent der Blindheit verantwortlich ist, macht sie nur 10 Prozent aller Fälle von Makuladegeneration aus.
Beim Vergleich der Rechnungsdaten von PON mit denen anderer Augenärzte - einem Prozess, der als Peer-Vergleichsanalyse bezeichnet wird - haben die Bundesärzte festgestellt, dass in den Daten etwas nicht stimmt.
Und es gibt viele Daten. Medicare sieht jeden Tag etwa 4, 4 Millionen Claims. Daher konzentrieren sich die Ermittler auf bessere Möglichkeiten, diese Daten zu durchsuchen, um Betrug, Verschwendung und andere Probleme zu finden.
Caryl Brzymialkiewicz, Chief Data Officer des Generalinspektorats für Gesundheit und menschliche Dienste (HHS), sagte, dass der Peer-Vergleich-Generator dazu beiträgt, Ärzte zu lokalisieren, sowie Muster unter Apotheken und anderen, die das System spielen könnten.
"Entweder können uns die Daten zu jemandem führen, der möglicherweise betrügerische Aktivitäten begeht, oder unsere Ermittler können eine Hotline anrufen, wo sie einen Zeugen oder einen Hinweisgeber bekommen, der ihnen verdächtigt wird, dass kriminelle Aktivitäten passieren, und wir können abprallen gegen die Daten ", sagte sie Anfang des Monats im Podcast des OIG.
AdvertisementWerbungZwischen Whistleblower-Beschwerden und den Ozeanen der Daten können Ermittler die Punkte in kleinen und großen Operationen verbinden, die die Regierung jedes Jahr Milliarden kosten.
Anfang dieses Monats gab das Justizministerium (DOJ) bekannt, dass gegen 301 Personen - darunter Ärzte, Krankenschwestern und andere medizinische Fachkräfte - Straf- und Zivilklagen erhoben wurden, weil sie angeblich Medicare fälschlicherweise mehr als 900 Millionen US-Dollar berechnet haben.
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AnzeigeDer Umfang des Betrugs
Im März 2007, der OIG, DOJ, Büros der United States Attorneys, das Bundesamt of Investigation (FBI) und andere bildeten die Medicare Fraud Strike Force.
Seither hat es mehr als 2 900 Angeklagte angeklagt, die fälschlicherweise das Medicare-Programm für über $ 8 in Rechnung stellten. 9 Milliarden.
AdvertisementAdvertisementDas ist immer noch ein kleiner Bruchteil der Gesamtheit des Betrugs in der medizinischen Industrie.
Da Gesundheits- und Sozialhilfe die größten Wirtschaftszweige in den Vereinigten Staaten sind, ist Betrug eine eigene Hauptindustrie. Einige Experten schätzen, dass es den Steuerzahler jedes Jahr Hunderte von Milliarden Dollar kosten könnte.
Nach Angaben der Zentren für Medicare und Medicaid Services von $ 491 Milliarden, die 2014 für Medicaid ausgegeben wurden, gingen 17 Milliarden Dollar an Betrug, Verschwendung und Missbrauch.
AnzeigeMedicare gibt jetzt jährlich mehr als 600 Milliarden US-Dollar für Krankenversicherungen für mehr als 54 Millionen Menschen ab 65 Jahren aus.
Wie viel ist durch Betrug verloren? Das ist eine Vermutung.
AdvertisementAdvertisementSowohl Medicare als auch Medicaid befinden sich auf der "High-Error" -Liste des Office of Management and Budget, da jedes Jahr mehr als 750 Millionen US-Dollar in unzulässigen Zahlungen anfallen.
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Wie schwer ist es, Betrug zu begehen?
Einer der größten laufenden Betrügereien - einschließlich Fernsehwerbung zur Rekrutierung von Medicare-Patienten - war die Bereitstellung von Elektrorollern für Menschen, die diese nicht benötigten.
Die Stühle kosten etwa 900 US-Dollar, aber Medicare würde bis zu 5 000 US-Dollar erstatten, so dass nach Angaben einer Untersuchung der Washington Post genügend Geld für die Bezahlung von Patienten und die Bezahlung von Ärzten übrig bleibt.
Das war, bevor jemand nachging. Jetzt sind sie, also sind die Verbrecher auf andere Betrügereien umgezogen.
Jetzt ist es am einfachsten, einen Betrug im Gesundheitswesen zu begehen, indem Sie einfach die Dienste in Rechnung stellen und diese nicht ausführen.
So geschehen die meisten Betrugsfälle laut einem Bericht des Government Accountability Office (GAO), der Anfang des Jahres eingereicht wurde. Das Büro untersuchte 739 Fälle von Betrug aus dem Jahr 2010.
Von diesen Fällen entfielen 68 Prozent aller Fälle auf nicht oder nicht medizinisch erbrachte Leistungen.
Andere schlossen gefälschte Aufzeichnungen ein, zahlten Schmiergelder oder betrügerisch kontrollierte Substanzen.
In 62 Prozent der Fälle waren die Anbieter an den Systemen beteiligt, und die Begünstigten waren in 14 Prozent der Fälle wissentlich Komplizen.
Einzelne Ärzte, Kliniken und andere, die an diesen Programmen beteiligt sind, können Millionen von Dollars aus dem Medicare-System gewinnen, bevor sie erwischt werden.
Pons Nettowert, ohne seine Millionen von Dollar in China, wurde laut Orlando Sentinel auf 10 Millionen Dollar geschätzt.
Im neuen Fall von $ 900 Millionen, an dem zahlreiche Standorte in den Vereinigten Staaten beteiligt waren, betrafen angebliche Systeme Schmiergelder für die Bereitstellung von Medicare-Informationen für betrügerische Rechnungen von Patienten und die anschließende Geldwäsche durch Shell-Unternehmen.
Von den 301 beteiligten Personen waren 61 lizenzierte medizinische Fachkräfte.
Ein Fall in Texas beinhaltete unlizenzierte Personen, die medizinische Dienste verrichten und Medicare abrechnen, als ob ein Arzt sie durchgeführt hätte.
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Altersschwäche
Da Medicare für Menschen ab 65 Jahren geeignet ist, stammen groß angelegte Betrugsfälle in der Regel aus Zuständen mit hohen Konzentrationen von Bewohnern, die ältere Erwachsene sind.
Im Vordergrund ist Florida, wo fast 20 Prozent der Einwohner über 65 Jahre alt sind.
Im April wurden 25 Menschen in der Gegend von Miami verhaftet und angeklagt, weil sie das Medicare Part D-Programm der Regierung betrogen haben sollen 120 Milliarden Dollar verschreibungspflichtiges Medikamentenprogramm.
Die Angeklagten wurden beschuldigt, in betrügerischer Absicht verschreibungspflichtige Medikamente in Rechnung gestellt zu haben, die nicht an Medicare-Empfänger gingen.
"Südflorida bleibt leider der Boden für diese Art von Betrügereien", sagte William J. Maddalena, der stellvertretende Sonderbeauftragte der FBI-Abteilung Miami, in einer Erklärung.
Ein neuer Fall in Ost Michigan involvierte Patienten mit Schmiergeldern, um in Physiotherapiekliniken zu gehen, um $ 36 Millionen in unnötigen Verschreibungen für Medikamente wie Hydromorphon, Methadon, Demerol, Oxycodon und Fentanyl zu erhalten.
Der Michigan-Fall trug nicht nur zum Medicare-Betrug bei, sondern trug auch dazu bei, die Verfügbarkeit starker Schmerzmittel inmitten einer Opioid-Sucht-Epidemie zu fördern.
Ärzte im ganzen Land, die an diesen "Pill Mühlen" beteiligt waren, müssen jetzt strafrechtlich zur Verantwortung gezogen werden, darunter betrügerische Medicare. Einige der Fälle betreffen Mordanklagen im Zusammenhang mit dem Tod ihrer Patienten.
"Obwohl es unmöglich ist, die tatsächlichen Kosten von Betrug in föderalen Gesundheitsprogrammen genau zu bestimmen, ist Betrug eine erhebliche Bedrohung für die Stabilität der Programme und gefährdet den Zugang zu Gesundheitsdiensten für Millionen von Amerikanern", so Generalinspektor Daniel Levinson von der HHS OIG, sagte in einer Erklärung.
