Multiple Sklerose: Behandlung von akuten Exazerbationen

Es gibt derzeit keine Heilung für Multiple Sklerose (MS), aber wirksame Strategien stehen zur Verfügung, um die Krankheit zu behandeln und die allgemeine Funktion zu verbessern. Das Behandlungsmanagement hat zwei Hauptziele: ¹ um akute Symptome zu lindern und weiteren Krankheitsverlauf zu verhindern. Akute Exazerbationen und symptomatische Behandlungen von MS stellen einen wichtigen Teil des Managements dar, da sie in Kombination mit krankheitsmodifizierenden Behandlungen die Lebensqualität von MS-Patienten verbessern.

Notfallmanagement: Interventionen bestehen in der Stabilisierung von Patienten nach Atemwegs-, Atmungs- und Kreislaufprinzipien. Bei Bedarf unterstützende Maßnahmen einleiten, Vorkehrungen gegen epileptische Anfälle treffen, Präzipitate identifizieren und behandeln (Infektionen, Trauma). Patienten können Plasmapherese, intravenöses Immunglobulin und hochdosierte Steroide in der Notaufnahme oder während des Krankenhausaufenthaltes erhalten.

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Akute Behandlung für MS beinhaltet:

a.) IV-Steroide: Hochdosierte IV-Steroide sind die Standardbehandlung bei akuter Exazerbation der MS und erwiesen sich als wirksamer als orale Steroide ² . Steroide verringern die mit dem Entmarkungsprozess verbundene Entzündung und können die Erholung von einem akuten Anfall beschleunigen. Am häufigsten wird Methylprednisolon (Solu-Medrol) verwendet, gefolgt von Prednison-Taper. Empfohlene Dosierung für IV Methylprednisolon ist 500-1, 000 mg / Tag für vier Tage, bis zur klinischen Besserung.

b.) Emergente Plasmapherese ³ : Plasmapherese ist ein therapeutischer Plasmaaustausch. Es ist Patienten vorbehalten, die sich in akuten demyelinisierenden Episoden befinden und gegen Steroide resistent sind oder bei denen Kontraindikationen für die Behandlung mit Steroiden bestehen ⁴ . Das Verfahren wird mit einer Strömungsmaschine durchgeführt, die das Plasma des Patienten entweder mit Spenderplasma oder Albuminlösung austauscht und die roten Blutzellen an den Patienten zurückgibt. Vorteile können möglicherweise auf die Beseitigung aller immunologischen Faktoren (Zytokine, Antikörper) zurückzuführen sein. Es beeinflusst auch das Verhältnis und die Funktion eines spezifischen Typs von Myelin-regulatorischen T-Zellen, setzt diese zurück und induziert eine Zell-Nicht-Ansprechbarkeit ⁵ .

Die symptomatische Behandlung von MS: umfasst sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Maßnahmen.

Kognitive Dysfunktion: Der Rückgang hat einen wesentlichen Einfluss auf die Lebensqualität und die sozialen Beziehungen der Patienten. Patienten können mit Symptomen von beeinträchtigtem Gedächtnis, Verständnis, Problemlösungsfähigkeiten oder Sprache auftreten. Klinische Studien mit Donepezil (Aricept) zeigten kein verbessertes Gedächtnis. Die Behandlung unterstützt die Sprech- und Ergotherapie.

Fatigue : Es ist eines der häufigsten Symptome von MS, das 76 bis 92% der MS-Patienten betrifft, und es ist auch eines der am meisten behindernden. Ermüdung kann auch eine Nebenwirkung vieler Medikamente sein, die bei MS verwendet werden, wie Antikonvulsiva, Muskelrelaxantien, Sedativa, Analgetika und Immunmodulatoren.Es gibt keine FDA-zugelassenen Behandlungen, aber Off-Label-Optionen gehören:

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Amantadin ist die First-Line-Behandlung; Die empfohlene Dosierung beträgt zweimal täglich oral 100 mg. Amantadin hat sich bei 40% der Patienten mit dieser Beschwerde als wirksam bei der Linderung der Müdigkeit erwiesen ⁶ .
Methylphenidat ist ein Stimulans, das für Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom zugelassen ist. Der Nachteil ist, dass es aufgrund seines Missbrauchspotentials eine kontrollierte Substanz ist. Die empfohlene Dosierung beträgt 10 bis 60 mg pro Tag, aufgeteilt in zwei bis drei Dosen über den Tag verteilt.
Fluoxetin (Prozac) ist eine gute Option für Patienten mit Depressionen, da es beide Probleme anspricht.
Modafinil (Provigil) ist ein nicht stimulierendes Medikament, das für Narkolepsie- und Schichtarbeiter zugelassen ist. Es erwies sich als hilfreich bei der Linderung von Müdigkeit bei MS-Patienten. Die empfohlene Dosierung beträgt 200 mg einmal am Morgen. Armodafinil (Nuvigil) ist die länger wirkende Form und ist eine weitere Option.
Zu den nicht-pharmakologischen Maßnahmen gehören die tägliche Aufnahme von Ruhezeiten, die Vereinfachung der Arbeit, die Verwendung von Kleidungsstücken zum Abkühlen und die regelmäßige Ausübung als toleriert.

Depression : Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind die Erstbehandlung. Trizyklische Antidepressiva sind Zweitlinien, und ihre anticholinerge Wirkung kann Patienten mit Blasespastizität und chronischen Schmerzen helfen.

Spastik :

Baclofen (Gablofen, Lioresal) lindert Beugespastiken und Schmerzen, Klonus und Muskelstarre. Es wird von 10-140 mg / Tag titriert.
Second-Line-Behandlung gehören Benzodiazepine (Diazepam, Clonazepam), die eine gute Option für Patienten mit Schlafstörungen sind.
Dantrolen-Natrium (Dantrium) wirkt direkt auf die Skelettmuskulatur, um die Spastizität zu verringern; es ist jedoch mit Muskelschwäche und Hepatotoxizität verbunden.
Gabapentin (Neurontin) ist bei Patienten mit gleichzeitig auftretenden neuropathischen Schmerzen nützlich. Es wird von 300 bis 3, 600mg pro Tag titriert. Es verursacht eine signifikante Sedierung und ist eine teure Option.
Tizanidin (Zanaflex) ist ein zentral wirkender alpha-adrenerger Agonist zur Behandlung von Spastizität. Es wird von 2 bis 32 mg pro Tag titriert und verursacht Sedierung und Muskelschwäche.
Bei refraktären Fällen umfassen invasive Behandlungen IM-Botulinumtoxin, Phenol-Nervenblockaden und intrathekale Baclofenpumpen.

Schmerzen : 30 bis 50% der MS-Patienten werden im Verlauf ihrer Erkrankung Schmerzen haben. Schmerzmittel machen 30% der symptomatischen Behandlung bei MS ⁷ aus.

Primärer Schmerz: Ist sekundär zum Demyelinisierungsprozess und wird oft als schießender oder brennender Schmerz beschrieben. Trizyklische Antidepressiva sind Medikamente der ersten Wahl für diese Art von Schmerz. Antikonvulsiva sind Mittel zweiter Wahl und umfassen Phenytoin, Gabapentin und Carbamazepin.
Sekundäre Schmerzen: Ist ein Muskel-Skelett-Schmerz aufgrund von Missbrauch von Muskeln und Gelenken, die von Spastik, beeinträchtigtem Gleichgewicht oder schlechter Haltung betroffen sind. NSAIDs und andere Analgetika können verwendet werden; Betäubungsmittel werden nicht empfohlen.

Sexuelle Dysfunktion: Ist ein häufiges Symptom bei männlichen Patienten mit MS und es wird oft mit anderen Symptomen wie Depression, Darmdysfunktion oder Spastik assoziiert.Die Hauptbehandlung umfasst orale Phosphodiesterase Typ 5-Hemmer (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil). Patienten, die auf eine medizinische Behandlung nicht ansprechen, haben die alternative Option von Penisprothesen.

Optikusneuritis: Intravenöses Methylprednisolon (IVMP) kann die Wiederherstellung der Sehfunktion beschleunigen ⁸ . Es verringert auch die Häufigkeit von MS über einen Zeitraum von zwei Jahren und verringert die Häufigkeit von wiederkehrenden Optikusneuritis. Empfohlene Dosierung ist 1 g pro Tag für drei Tage.

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Hitzeintoleranz: Fieber sollte aggressiv mit Antipyretika behandelt werden. Andere Ansätze zur Hitzeintoleranz sind nicht-pharmakologisch und umfassen:

Vermeiden Sie die Exposition gegenüber Hitze durch Planung von Aktivitäten außerhalb der frühen Morgenstunden oder in den Abendstunden. Tragen Sie bei Bedarf kühlende Kleidung, helle Kleidung und Hüte.
Vermeiden Sie die Einwirkung von Hitze aus Saunen und heißen Badewannen, heißen Duschen und Bädern.
Vermeiden Sie übermäßige Feuchtigkeit und verwenden Sie Luftentfeuchter im Innenbereich.
Verwenden Sie wenn möglich eine Klimaanlage.

Gangstörungen: Das einzige von der FDA zugelassene Medikament zur Verbesserung der motorischen Funktion bei MS ist Dalfampridin (Ampyra) ⁹ . Der Wirkungsmechanismus ist die Wiederherstellung der Aktionspotentialleitung durch Blockade eines nicht näher bezeichneten Subtyps von Kaliumkanälen in demyelinisierten Axonen. Dalfampridin ist mit einem erhöhten Anfallsrisiko auch bei Patienten ohne Anamnese assoziiert. Es wird durch die Nieren eliminiert; Daher ist eine schlechte Nierenfunktion eine Kontraindikation aufgrund des Risikos von Anfällen, die durch eine schlechte Clearance und daraus resultierende hohe Spiegel des Medikaments hervorgerufen werden. Die empfohlene Dosierung für diese orale Retardmedikation beträgt 10 mg / zweimal täglich.

Badder-Dysfunktion:

Nicht speichernde: Nicht-pharmakologische Interventionen umfassen geplante Entleerung, Begrenzung der Flüssigkeitsaufnahme und Vermeidung von Diuretika wie Koffein. Pharmakologische Optionen umfassen anticholinerge Medikamente (Oxybutynin) oder die Injektion von Botulinumtoxin A (Botox) in die Blase.
Fehler beim Leeren: Dies liegt an einer großen, schlaffen Blase und der Unfähigkeit des Harnröhrensphinkters, sich zu entspannen. Symptome sind Harndrang oder -frequenz, Zögern, Nykturie, unvollständige Entleerung und wiederkehrende Harnwegsinfektionen. Behandlungsmöglichkeiten sind intermittierende Katheterisierung oder Alpha-Blocker (Prazosin).
Kombinierte Dysfunktion: Dies tritt sekundär auf Dyssynergie zwischen dem Detrusor und dem Sphinkter auf.
Funktionsstörung der refraktorischen Blase: Weitere zu berücksichtigende Studien: Harnuntersuchung, Nierenultraschall, Miktionszystourethrographie, Nierenscan oder urodynamische Studien.

Darmfunktionsstörung: Das häufigste Problem ist Verstopfung, aber einige Patienten klagen auch über Durchfall. Verstopfung kann sekundär zu neurogenem Darm, verminderter Mobilität oder schlechter Flüssigkeitsaufnahme sein.

Nicht-pharmakologische Ansätze für Verstopfung:

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Steigern Sie die Flüssigkeitsaufnahme auf 8 bis 10 Tassen täglich und erhöhen Sie die Ballaststoffaufnahme auf 15 g.
Patienten sollten nach einer bestimmten Mahlzeit ein konsistentes Darmprogramm anwenden, um den gastrokolischen Reflex des Körpers zu nutzen. Sie sollten einem Übungsprogramm folgen, laufen oder Stuhlübungen durchführen. Es ist vorteilhaft, aufrecht zu sitzen, anstatt sich hinlegen zu müssen, da die Schwerkraft bei der Evakuierung helfen kann.
Eine Bauchmassage in Richtung Darmperistaltik kann helfen, den Stuhlgang zu stimulieren. Direkte rektale Stimulation kann auch hilfreich sein, um einen Stuhlgang zu stimulieren: Es wird durchgeführt, indem ein geschmierter Finger in das Rektum eingeführt wird und es von Seite zu Seite entlang der Wand des Rektums bewegt wird.

Pharmakologische Ansätze bei Verstopfung:

Stuhlweichmacher verringern die Oberflächenspannung und lassen Wasser in den Stuhl gelangen. Zu den verfügbaren Optionen gehören Docusat-Natrium.
Bulk-Former erhöhen das Gewicht des Stuhls. Zu den verfügbaren Optionen gehören Metamucil, Citrucel und FiberCon.
Abführmittel arbeiten durch Erhöhung der Peristaltik und arbeiten innerhalb von 8 bis 12 Stunden. Zu den verfügbaren Optionen gehören Mineralöl, Milch von Magnesia und Peri-Colace.
Rektalsuppositorien bieten rektale Stimulation und wirken innerhalb von 1 Stunde. Dies ist eine gute Option für Patienten mit neurogenem Darm oder schlechtem Bauchmuskeltonus. Zu den verfügbaren Optionen gehören Glycerin und Bisacodyl.

Pharmakologische Ansätze bei Durchfall: Durchfall ist in der Regel eher eine Nebenwirkung als ein Symptom von MS. Zu den Ursachen gehören die Übernutzung von Abführmitteln oder Stuhlweichmachern, Stuhlablagerungen oder Darmirritationen.

Bulk-Bildner: Flohsamen
Medikamente, die die Darmmotilität verringern: Diphenoxylat, Atropin.

Tremor: Dies ist ein schwieriges Symptom für MS-Patienten. Die verwendeten Therapien hatten wenig Erfolg und schließen ein: Propanolol, Ondansetron, Benzodiazepine, Antikonvulsiva, Isoniazid und Primidon.

Operation: Hauptsächlich für die Linderung von Symptomen wie Dysphagie mit Gastrojejunalröhrenplatzierung, schwere Extremitätenspastik oder Kontrakturen mit Adduktoren-Sehnen-Freisetzung und neuropathischen Schmerzen mit Rhizotomie vorbehalten. Intrathekale Pumpen werden auch chirurgisch zur Abgabe von Medikamenten wie Baclofen eingesetzt (diese tragen das Risiko einer Fehlfunktion und einer Überdosierung).