Multiple Sklerose: Behandlung von akuten Exazerbationen

Es gibt derzeit keine Heilung fĂŒr Multiple Sklerose (MS), aber wirksame Strategien stehen zur VerfĂŒgung, um die Krankheit zu behandeln und die allgemeine Funktion zu verbessern. Das Behandlungsmanagement hat zwei Hauptziele: 1 um akute Symptome zu lindern und weiteren Krankheitsverlauf zu verhindern. Akute Exazerbationen und symptomatische Behandlungen von MS stellen einen wichtigen Teil des Managements dar, da sie in Kombination mit krankheitsmodifizierenden Behandlungen die LebensqualitĂ€t von MS-Patienten verbessern.

Notfallmanagement: Interventionen bestehen in der Stabilisierung von Patienten nach Atemwegs-, Atmungs- und Kreislaufprinzipien. Bei Bedarf unterstĂŒtzende Maßnahmen einleiten, Vorkehrungen gegen epileptische AnfĂ€lle treffen, PrĂ€zipitate identifizieren und behandeln (Infektionen, Trauma). Patienten können Plasmapherese, intravenöses Immunglobulin und hochdosierte Steroide in der Notaufnahme oder wĂ€hrend des Krankenhausaufenthaltes erhalten.

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Akute Behandlung fĂŒr MS beinhaltet:

a.) IV-Steroide: Hochdosierte IV-Steroide sind die Standardbehandlung bei akuter Exazerbation der MS und erwiesen sich als wirksamer als orale Steroide 2 . Steroide verringern die mit dem Entmarkungsprozess verbundene EntzĂŒndung und können die Erholung von einem akuten Anfall beschleunigen. Am hĂ€ufigsten wird Methylprednisolon (Solu-Medrol) verwendet, gefolgt von Prednison-Taper. Empfohlene Dosierung fĂŒr IV Methylprednisolon ist 500-1, 000 mg / Tag fĂŒr vier Tage, bis zur klinischen Besserung.
b.) Emergente Plasmapherese 3 : Plasmapherese ist ein therapeutischer Plasmaaustausch. Es ist Patienten vorbehalten, die sich in akuten demyelinisierenden Episoden befinden und gegen Steroide resistent sind oder bei denen Kontraindikationen fĂŒr die Behandlung mit Steroiden bestehen 4 . Das Verfahren wird mit einer Strömungsmaschine durchgefĂŒhrt, die das Plasma des Patienten entweder mit Spenderplasma oder Albuminlösung austauscht und die roten Blutzellen an den Patienten zurĂŒckgibt. Vorteile können möglicherweise auf die Beseitigung aller immunologischen Faktoren (Zytokine, Antikörper) zurĂŒckzufĂŒhren sein. Es beeinflusst auch das VerhĂ€ltnis und die Funktion eines spezifischen Typs von Myelin-regulatorischen T-Zellen, setzt diese zurĂŒck und induziert eine Zell-Nicht-Ansprechbarkeit 5 .

Die symptomatische Behandlung von MS: umfasst sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Maßnahmen.

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Kognitive Dysfunktion: Der RĂŒckgang hat einen wesentlichen Einfluss auf die LebensqualitĂ€t und die sozialen Beziehungen der Patienten. Patienten können mit Symptomen von beeintrĂ€chtigtem GedĂ€chtnis, VerstĂ€ndnis, ProblemlösungsfĂ€higkeiten oder Sprache auftreten. Klinische Studien mit Donepezil (Aricept) zeigten kein verbessertes GedĂ€chtnis. Die Behandlung unterstĂŒtzt die Sprech- und Ergotherapie.

Fatigue : Es ist eines der hĂ€ufigsten Symptome von MS, das 76 bis 92% der MS-Patienten betrifft, und es ist auch eines der am meisten behindernden. ErmĂŒdung kann auch eine Nebenwirkung vieler Medikamente sein, die bei MS verwendet werden, wie Antikonvulsiva, Muskelrelaxantien, Sedativa, Analgetika und Immunmodulatoren.Es gibt keine FDA-zugelassenen Behandlungen, aber Off-Label-Optionen gehören:

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  • Amantadin ist die First-Line-Behandlung; Die empfohlene Dosierung betrĂ€gt zweimal tĂ€glich oral 100 mg. Amantadin hat sich bei 40% der Patienten mit dieser Beschwerde als wirksam bei der Linderung der MĂŒdigkeit erwiesen 6 .
  • Methylphenidat ist ein Stimulans, das fĂŒr Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom zugelassen ist. Der Nachteil ist, dass es aufgrund seines Missbrauchspotentials eine kontrollierte Substanz ist. Die empfohlene Dosierung betrĂ€gt 10 bis 60 mg pro Tag, aufgeteilt in zwei bis drei Dosen ĂŒber den Tag verteilt.
  • Fluoxetin (Prozac) ist eine gute Option fĂŒr Patienten mit Depressionen, da es beide Probleme anspricht.
  • Modafinil (Provigil) ist ein nicht stimulierendes Medikament, das fĂŒr Narkolepsie- und Schichtarbeiter zugelassen ist. Es erwies sich als hilfreich bei der Linderung von MĂŒdigkeit bei MS-Patienten. Die empfohlene Dosierung betrĂ€gt 200 mg einmal am Morgen. Armodafinil (Nuvigil) ist die lĂ€nger wirkende Form und ist eine weitere Option.
  • Zu ​​den nicht-pharmakologischen Maßnahmen gehören die tĂ€gliche Aufnahme von Ruhezeiten, die Vereinfachung der Arbeit, die Verwendung von KleidungsstĂŒcken zum AbkĂŒhlen und die regelmĂ€ĂŸige AusĂŒbung als toleriert.

Depression : Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind die Erstbehandlung. Trizyklische Antidepressiva sind Zweitlinien, und ihre anticholinerge Wirkung kann Patienten mit BlasespastizitÀt und chronischen Schmerzen helfen.

Spastik :

  • Baclofen (Gablofen, Lioresal) lindert Beugespastiken und Schmerzen, Klonus und Muskelstarre. Es wird von 10-140 mg / Tag titriert.
  • Second-Line-Behandlung gehören Benzodiazepine (Diazepam, Clonazepam), die eine gute Option fĂŒr Patienten mit Schlafstörungen sind.
  • Dantrolen-Natrium (Dantrium) wirkt direkt auf die Skelettmuskulatur, um die SpastizitĂ€t zu verringern; es ist jedoch mit MuskelschwĂ€che und HepatotoxizitĂ€t verbunden.
  • Gabapentin (Neurontin) ist bei Patienten mit gleichzeitig auftretenden neuropathischen Schmerzen nĂŒtzlich. Es wird von 300 bis 3, 600mg pro Tag titriert. Es verursacht eine signifikante Sedierung und ist eine teure Option.
  • Tizanidin (Zanaflex) ist ein zentral wirkender alpha-adrenerger Agonist zur Behandlung von SpastizitĂ€t. Es wird von 2 bis 32 mg pro Tag titriert und verursacht Sedierung und MuskelschwĂ€che.
  • Bei refraktĂ€ren FĂ€llen umfassen invasive Behandlungen IM-Botulinumtoxin, Phenol-Nervenblockaden und intrathekale Baclofenpumpen.

Schmerzen : 30 bis 50% der MS-Patienten werden im Verlauf ihrer Erkrankung Schmerzen haben. Schmerzmittel machen 30% der symptomatischen Behandlung bei MS 7 aus.

  • PrimĂ€rer Schmerz: Ist sekundĂ€r zum Demyelinisierungsprozess und wird oft als schießender oder brennender Schmerz beschrieben. Trizyklische Antidepressiva sind Medikamente der ersten Wahl fĂŒr diese Art von Schmerz. Antikonvulsiva sind Mittel zweiter Wahl und umfassen Phenytoin, Gabapentin und Carbamazepin.
  • SekundĂ€re Schmerzen: Ist ein Muskel-Skelett-Schmerz aufgrund von Missbrauch von Muskeln und Gelenken, die von Spastik, beeintrĂ€chtigtem Gleichgewicht oder schlechter Haltung betroffen sind. NSAIDs und andere Analgetika können verwendet werden; BetĂ€ubungsmittel werden nicht empfohlen.

Sexuelle Dysfunktion: Ist ein hÀufiges Symptom bei mÀnnlichen Patienten mit MS und es wird oft mit anderen Symptomen wie Depression, Darmdysfunktion oder Spastik assoziiert.Die Hauptbehandlung umfasst orale Phosphodiesterase Typ 5-Hemmer (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil). Patienten, die auf eine medizinische Behandlung nicht ansprechen, haben die alternative Option von Penisprothesen.

Optikusneuritis: Intravenöses Methylprednisolon (IVMP) kann die Wiederherstellung der Sehfunktion beschleunigen 8 . Es verringert auch die HĂ€ufigkeit von MS ĂŒber einen Zeitraum von zwei Jahren und verringert die HĂ€ufigkeit von wiederkehrenden Optikusneuritis. Empfohlene Dosierung ist 1 g pro Tag fĂŒr drei Tage.

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Hitzeintoleranz: Fieber sollte aggressiv mit Antipyretika behandelt werden. Andere AnsÀtze zur Hitzeintoleranz sind nicht-pharmakologisch und umfassen:

  • Vermeiden Sie die Exposition gegenĂŒber Hitze durch Planung von AktivitĂ€ten außerhalb der frĂŒhen Morgenstunden oder in den Abendstunden. Tragen Sie bei Bedarf kĂŒhlende Kleidung, helle Kleidung und HĂŒte.
  • Vermeiden Sie die Einwirkung von Hitze aus Saunen und heißen Badewannen, heißen Duschen und BĂ€dern.
  • Vermeiden Sie ĂŒbermĂ€ĂŸige Feuchtigkeit und verwenden Sie Luftentfeuchter im Innenbereich.
  • Verwenden Sie wenn möglich eine Klimaanlage.

Gangstörungen: Das einzige von der FDA zugelassene Medikament zur Verbesserung der motorischen Funktion bei MS ist Dalfampridin (Ampyra) 9 . Der Wirkungsmechanismus ist die Wiederherstellung der Aktionspotentialleitung durch Blockade eines nicht nĂ€her bezeichneten Subtyps von KaliumkanĂ€len in demyelinisierten Axonen. Dalfampridin ist mit einem erhöhten Anfallsrisiko auch bei Patienten ohne Anamnese assoziiert. Es wird durch die Nieren eliminiert; Daher ist eine schlechte Nierenfunktion eine Kontraindikation aufgrund des Risikos von AnfĂ€llen, die durch eine schlechte Clearance und daraus resultierende hohe Spiegel des Medikaments hervorgerufen werden. Die empfohlene Dosierung fĂŒr diese orale Retardmedikation betrĂ€gt 10 mg / zweimal tĂ€glich.

Badder-Dysfunktion:

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  • Nicht speichernde: Nicht-pharmakologische Interventionen umfassen geplante Entleerung, Begrenzung der FlĂŒssigkeitsaufnahme und Vermeidung von Diuretika wie Koffein. Pharmakologische Optionen umfassen anticholinerge Medikamente (Oxybutynin) oder die Injektion von Botulinumtoxin A (Botox) in die Blase.
  • Fehler beim Leeren: Dies liegt an einer großen, schlaffen Blase und der UnfĂ€higkeit des Harnröhrensphinkters, sich zu entspannen. Symptome sind Harndrang oder -frequenz, Zögern, Nykturie, unvollstĂ€ndige Entleerung und wiederkehrende Harnwegsinfektionen. Behandlungsmöglichkeiten sind intermittierende Katheterisierung oder Alpha-Blocker (Prazosin).
  • Kombinierte Dysfunktion: Dies tritt sekundĂ€r auf Dyssynergie zwischen dem Detrusor und dem Sphinkter auf.
  • Funktionsstörung der refraktorischen Blase: Weitere zu berĂŒcksichtigende Studien: Harnuntersuchung, Nierenultraschall, Miktionszystourethrographie, Nierenscan oder urodynamische Studien.

Darmfunktionsstörung: Das hĂ€ufigste Problem ist Verstopfung, aber einige Patienten klagen auch ĂŒber Durchfall. Verstopfung kann sekundĂ€r zu neurogenem Darm, verminderter MobilitĂ€t oder schlechter FlĂŒssigkeitsaufnahme sein.

Nicht-pharmakologische AnsĂ€tze fĂŒr Verstopfung:

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  • Steigern Sie die FlĂŒssigkeitsaufnahme auf 8 bis 10 Tassen tĂ€glich und erhöhen Sie die Ballaststoffaufnahme auf 15 g.
  • Patienten sollten nach einer bestimmten Mahlzeit ein konsistentes Darmprogramm anwenden, um den gastrokolischen Reflex des Körpers zu nutzen. Sie sollten einem Übungsprogramm folgen, laufen oder StuhlĂŒbungen durchfĂŒhren. Es ist vorteilhaft, aufrecht zu sitzen, anstatt sich hinlegen zu mĂŒssen, da die Schwerkraft bei der Evakuierung helfen kann.
  • Eine Bauchmassage in Richtung Darmperistaltik kann helfen, den Stuhlgang zu stimulieren. Direkte rektale Stimulation kann auch hilfreich sein, um einen Stuhlgang zu stimulieren: Es wird durchgefĂŒhrt, indem ein geschmierter Finger in das Rektum eingefĂŒhrt wird und es von Seite zu Seite entlang der Wand des Rektums bewegt wird.

Pharmakologische AnsÀtze bei Verstopfung:

  • Stuhlweichmacher verringern die OberflĂ€chenspannung und lassen Wasser in den Stuhl gelangen. Zu den verfĂŒgbaren Optionen gehören Docusat-Natrium.
  • Bulk-Former erhöhen das Gewicht des Stuhls. Zu den verfĂŒgbaren Optionen gehören Metamucil, Citrucel und FiberCon.
  • AbfĂŒhrmittel arbeiten durch Erhöhung der Peristaltik und arbeiten innerhalb von 8 bis 12 Stunden. Zu den verfĂŒgbaren Optionen gehören Mineralöl, Milch von Magnesia und Peri-Colace.
  • Rektalsuppositorien bieten rektale Stimulation und wirken innerhalb von 1 Stunde. Dies ist eine gute Option fĂŒr Patienten mit neurogenem Darm oder schlechtem Bauchmuskeltonus. Zu den verfĂŒgbaren Optionen gehören Glycerin und Bisacodyl.

Pharmakologische AnsĂ€tze bei Durchfall: Durchfall ist in der Regel eher eine Nebenwirkung als ein Symptom von MS. Zu den Ursachen gehören die Übernutzung von AbfĂŒhrmitteln oder Stuhlweichmachern, Stuhlablagerungen oder Darmirritationen.

  • Bulk-Bildner: Flohsamen
  • Medikamente, die die DarmmotilitĂ€t verringern: Diphenoxylat, Atropin.

Tremor: Dies ist ein schwieriges Symptom fĂŒr MS-Patienten. Die verwendeten Therapien hatten wenig Erfolg und schließen ein: Propanolol, Ondansetron, Benzodiazepine, Antikonvulsiva, Isoniazid und Primidon.

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Operation: HauptsĂ€chlich fĂŒr die Linderung von Symptomen wie Dysphagie mit Gastrojejunalröhrenplatzierung, schwere ExtremitĂ€tenspastik oder Kontrakturen mit Adduktoren-Sehnen-Freisetzung und neuropathischen Schmerzen mit Rhizotomie vorbehalten. Intrathekale Pumpen werden auch chirurgisch zur Abgabe von Medikamenten wie Baclofen eingesetzt (diese tragen das Risiko einer Fehlfunktion und einer Überdosierung).