Besser spät als nie, beginnen Ärzte Fettleibigkeit zu behandeln

Rodney Chin, 60, ist der Geschäftsführer einer YMCA-Niederlassung in San Francisco, Kalifornien. Da die nationale Organisation des YMCA im vergangenen Jahr ein Diabetespräventionsprogramm für lokale Zweigstellen eingeführt hatte, beschloss Chin, die Online-Umfrage zu besuchen, um mehr darüber zu erfahren. Zu seiner Überraschung qualifizierte er sich für das Programm, das verhindern soll, dass Prädiabetes-Patienten, die bereits eine gewisse Insulinresistenz haben, Typ-2-Diabetes entwickeln.

"Ich war immer durchschnittlich bis schwer, ich war nie übermäßig dünn, aber nicht zu dem Punkt, an dem ich dachte, dass ich ein Risiko habe, Diabetiker zu sein", sagte Chin. "Ich hatte nie Probleme mit hohem Blutzucker; Selbst meine Essgewohnheiten aßen nicht übermäßig Zucker. Nachdem ich die Umfrage gemacht habe, sage ich: "Wow, ich qualifiziere mich! ''

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Chin ist nicht allein in der Missverständnisse über die Risiken von überschüssigem Körperfett. Was er "durchschnittlich bis schwer" nannte, war nach der medizinischen Standardschätzung des Körperfetts, Body Mass Index (BMI) genannt, tatsächlich fettleibig. Im Vergleich zur Welt um ihn herum war jedoch nur durchschnittlich bis schwer bei 5 Fuß 6 Zoll und 195 Pfund. Fast 70 Prozent der amerikanischen Erwachsenen sind übergewichtig, und 1 von 3 sind adipös, nach den jüngsten nationalen Daten.

Adipositas und damit verbundene Stoffwechselprobleme erhöhen das Risiko für sehr schwere Krankheiten wie Krebs, Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Atemprobleme und Diabetes. Eine Studie ergab, dass ein übergewichtiger Mann im Alter von 25 Jahren seine Lebenserwartung um 12 Jahre verkürzt hätte. Ein Viertel aller Amerikaner sind prädiabetisch, aber nur etwa 10 Prozent kennen ihr Risiko.

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Es gab eine anhaltende öffentliche Debatte über Fettleibigkeit, und die Menschen wurden mit Informationen darüber überflutet, wie man die Fallstricke von Fast-Food und einem sitzenden Lebensstil vermeiden kann. Aber zwei Jahrzehnte nach der weit verbreiteten Adipositas-Epidemie haben Ärzte fast nichts getan, um ihren übergewichtigen und fettleibigen Patienten zu helfen, ihre Pfunde zu verlieren und ihre Gesundheitsrisiken zurückzufahren, selbst angesichts wachsender Beweise, dass Individuen es nicht alleine schaffen können.

Chins Arzt setzte ein Gewichtsverlustziel und riet ihm, "die Portionsgröße zu beobachten. "Aber viele Allgemeinärzte vermeiden das Problem völlig, ihre Kollegen, die sich auf Fettleibigkeit spezialisiert haben, sagten Healthline.

"Es gibt viele Daten, die zeigen, dass die Ärzte der Grundversorgung relativ wenig eingreifen. Im Allgemeinen erkundigen sie sich nicht nach den gewichts- und gewichtsbezogenen Gesundheitsproblemen der Patienten. Im Allgemeinen messen sie den Body-Mass-Index nicht. Im Allgemeinen bringen sie das Problem nicht zur Sprache, und im Allgemeinen haben sie nicht viel Hilfe zu geben ", sagte Dr.Scott Kahan, Direktor des Nationalen Zentrums für Gewicht und Wellness.

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Weniger als ein Drittel der übergewichtigen Erwachsenen bekommen eine Diagnose von Fettleibigkeit von ihrem Arzt. Etwas mehr Patienten als das sind gewichtsbezogene Beratung angeboten. Bariatrische Chirurgie, obwohl weithin gesprochen wird, ist eine letzte Option, die immer noch Patienten erfordert, um wesentliche Änderungen des Lebensstils zu machen.

"Wenn wir Fettleibigkeit wie jede andere Krankheit behandeln würden, würden wir mit der am wenigsten invasiven Therapie beginnen und dann zur nächsten eskalieren und dann zur nächsten eskalieren", sagte Dr. Lee Kaplan, Direktor der Massachusetts General Hospital Gewichtszentrum. "Es ist keine Frage, dass eines der Haupthindernisse für die Lösung des Problems der Mangel an Engagement ist. "

Es gibt eine Reihe von Gründen, warum Ärzte Gewicht und damit verbundene Risiken nicht systematisch oder gut behandeln. Einige sind fest in das Gesundheitssystem der USA eingebunden. Andere sind in sozialer Voreingenommenheit verwurzelt.

Aber neue Erkenntnisse darüber, was Adipositas verursacht und was es braucht, um Gewicht zu verlieren und es fernzuhalten, verschmelzen mit Anreizen für präventive Versorgung, die im Rahmen des Affordable Care Act angeboten werden. Wir können endlich den Punkt erreichen, an dem Übergewicht und damit zusammenhängende Krankheiten behandelt und nicht nur Vorwürfe erhoben werden.

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Warum die Lücke?

Letzten Monat, Drs. Christopher Ochner, ein Kinderarzt am Mount Sinai Hospital, und Adam Tsai, ein Internist und Fettleibigkeitsspezialist in Denver, veröffentlichten einen Artikel in The Lancet, in dem der Fall behandelt wurde, dass Ärzte mit der Behandlung von Übergewicht beginnen sollten, bevor Patienten an Fettleibigkeit leiden. Menschen, deren BMI als übergewichtig, aber nicht fettleibig eingestuft wird, haben ein hohes Risiko, in die gefährlichere Gewichtsklassifizierung zu gelangen.

Der Artikel argumentierte, dass die Wissenschaft geklärt ist: Fettleibigkeit wird nicht nur oder hauptsächlich durch schlechte Essgewohnheiten verursacht, und wenn sie erst einmal eingestellt ist, ist es nahezu unmöglich, sie mit Diät und Bewegung allein wieder rückgängig zu machen. Ochner und Tsai legten einige Empfehlungen vor, wie sich Ärzte schrittweise von nichtinvasiver Versorgung wie Ernährungsschulung über Medikamente bis hin zu bariatrischen Operationen fortentwickeln könnten.

Die Antwort anderer Ärzte war gemischt, enthielt jedoch Bemerkungen wie: "Du gibst den Menschen nur Ausreden, um faul zu sein", und "Du nimmst persönliche Verantwortung daraus", sagte Ochner gegenüber Healthline.

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Ärzte Feindseligkeit spiegelt sich ändernden wissenschaftlichen Ansichten über das Gewicht. Erst vor zwei Jahren hat die American Medical Association Adipositas als Krankheit erkannt. Die meisten Ärzte hatten nur ein minimales Training in Ernährung, am häufigsten als Untereinheit in einem Kurs über Biochemie oder Gastroenterologie, nach der Association of American Medical Colleges (AAMC) versteckt.

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Im Jahr 2007 veröffentlichte die AAMC ein White Paper, in dem medizinische Fakultäten aufgefordert wurden, Ärzte dahingehend zu schulen, Adipositas sensibel mit Patienten zu behandeln, aber die Organisation verfolgt ihre Fortschritte nicht formell.

Da Ärzte kaum etwas zu bieten haben, schicken sie oft Patienten mit simplen Ratschlägen weg, wie zum Beispiel das Vermeiden von Limonade, das Trainieren von mehr oder das Beobachten der Portionsgröße, wie Studien gezeigt haben. Die medizinische Literatur zeigt, dass diese Tipps selten funktionieren.

Der Körper bekämpft den Gewichtsverlust, was dazu führt, dass diejenigen, die an Gewicht verloren haben, hungriger sind und gleichzeitig weniger Kalorien benötigen als ihre Kollegen bei gleichem Gewicht, haben neue Studien gezeigt. Das, nicht die Faulheit, erklärt die Tatsache, dass etwa 70 Prozent der Diätetiker das Gewicht verlieren, das sie verlieren.

"Was wir tun, ist für die Prävention geeignet, aber wir verwenden es nicht zur Prävention. Anhaltende Fettleibigkeit ist zu einem großen Teil eine biologisch vermittelte Krankheit. Wenn wir also eine unzureichende Behandlung geben, die nicht funktioniert, müssen wir aufhören, die Patienten zu beschuldigen ", sagte Ochner.

Jeder kann kurzfristig Gewicht verlieren, aber kurzfristige Gewichtsabnahme hat keinen prädiktiven Wert für langfristige Gewichtsabnahme. Das Äquivalent ist, dass Sie für eine Minute den Atem anhalten können - fast jeder kann - aber Sie können es nicht länger halten. Dr. Lee Kaplan, Massachusetts General Hospital

Die neueren wissenschaftlichen Erkenntnisse werden unter Allgemeinärzten greifen müssen, bevor sich die Behandlung von Fettleibigkeit und verwandten Krankheiten verbessert. Die Ärzte sehen das Gewicht immer noch als ein Problem der Willenskraft.

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"Die meisten Leute denken, dass es durch das freiwillige Verhalten der Person mit der Krankheit verursacht wird, wenn er oder sie nur ihr Verhalten kontrollieren könnte. … Jeder kann kurzfristig Gewicht verlieren, aber kurzfristige Gewichtsabnahme hat keinen prädiktiven Wert für die langfristige Gewichtsabnahme. Das Äquivalent ist, dass Sie für eine Minute den Atem anhalten können - fast jeder kann - aber Sie können es nicht länger halten ", sagte Kaplan.

Nachdem die Patienten auf diese Weise beraten wurden und nicht mehr abnehmen, sind viele Ärzte frustriert und hören auf, mit Patienten über Fettleibigkeit und damit verbundene Stoffwechselerkrankungen zu sprechen.

"Ich denke, sie sind entmutigt durch die niedrige Ansprechrate, und das ist verständlich, weil wir als Internisten das, was wir gewohnt sind, verschreiben Blutdruck Medikamente und sehen, dass der Blutdruck sinkt. Es ist viel schwieriger, mit Veränderungen des Lebensstils umzugehen ", sagte Tsai, der Co-Autor des Lancet-Papiers, das auch ein Sprecher der Berufsgruppe der Adipositas-Gesellschaft ist.

Also, was funktioniert?

Es besteht ein wachsender Konsens darüber, wie Patienten am besten helfen können, Gewicht zu verlieren und das Risiko von Krankheiten, die durch Fettleibigkeit verursacht werden, zu senken. Es werden Anstrengungen unternommen, damit diese Ansätze in unserem derzeitigen System zur Gesundheitsversorgung funktionieren.

Es braucht intensive, langfristige Verhaltensänderungsprogramme, um Menschen zu helfen, ihre Essgewohnheiten zu ändern.

Das YMCA-Programm entwickelte sich aus einer Langzeitstudie, um zu untersuchen, ob es möglich ist, den Vormarsch in Richtung Diabetes bei prädiabetischen Patienten aufzuhalten. Was die Forscher herausgefunden haben, war, dass die Verhaltensänderung doppelt so effektiv war wie die Medikation, insbesondere Metformin (Glumetza, Glucophage).Die Forscher fanden auch heraus, dass Patienten, die ihr Körpergewicht um nur 7 bis 10 Prozent reduzierten, ihre Chance auf Diabetes um mehr als die Hälfte reduzierten.

Was als Forschung begann, wurde zum YMCA-Diabetespräventionsprogramm, an dem Rodney Chin teilnahm. Die Teilnehmer treffen sich einmal wöchentlich für 16 Wochen und einmal im Monat für den Rest des Jahres, um sich einzubringen und etwas darüber zu erfahren Ernährung, Bewegung und Stressmanagement von ausgebildeten Experten. Die Teilnehmer sprechen auch mit Gleichaltrigen darüber, wie sie schlechte Lebensgewohnheiten vermeiden können, selbst in einer Umgebung, die die Norm überholt.

Chin verlor 10 bis 15 Pfund und konnte die Blutdruckmittel, die er seit seinem 14. Lebensjahr eingenommen hatte, absetzen.

Der YMCA bietet das Programm in 173 Städten an, und die Gruppe beabsichtigt, es in 300 Städten bis Ende 2017 anzubieten. Es kostet $ 450, aber mindestens zwei große Versicherungsgesellschaften haben begonnen, es zu decken.

Allgemeinmediziner können sicherlich besser bei der Gewichtsabnahme helfen, aber Patienten an Gemeinschaftsprogramme zu vermitteln kann einige zusätzliche Vorteile bieten.

"Ich denke, dass Ärzte die Leute auf ihr Gewicht hin untersuchen sollten, aber die Gewichtsabnahme auf die Gruppen verlagern sollten, die am meisten Zeit haben, das Problem anzugehen. Wenn Sie sagen: "Das kostet Geld", ja, tut es. Ich habe keine perfekte Lösung, aber wir würden weiter kommen ", sagte David Marrero, Ph. D., Präsident des Gesundheitswesens und Ausbildung bei der American Diabetes Association.

Das Programm des YMCA stieß bei den Teilnehmern auf größeren Enthusiasmus als Medicare im Jahr 2013, um Ernährungsberatung mit Hausärzten abzudecken. Nur wenige Medicare-Patienten haben diesen Vorteil in Anspruch genommen. Diätassistenten haben argumentiert, dass sie für die Bereitstellung qualifizierter sind. Laut Heather Hodge, Direktorin für Programme zur Prävention chronischer Krankheiten bei YMCA USA, versuchen YMCA-Beamte, Medicare zu überzeugen, ihr Programm abzudecken.

Anstatt Ziele auf der Grundlage von BMI-Zahlen oder Kosmetika zu setzen, zielt das Programm auf die Gewichtsabnahmebereiche von 7 bis 10 Prozent mit nachgewiesenen gesundheitlichen Vorteilen ab. Patienten finden dies viel überschaubarer.

Hodge denkt, dass die Gruppenvereinigung, die im Programm stattfindet, die einer Kohorte nicht mehr als 15 Personen zuweist, ihre "geheime Soße" ist. "

Weight Watchers und Jenny Craig Programme bieten auch einige der gleichen Vorteile und haben gezeigt, dass sie Patienten helfen, auf lange Sicht Gewicht zu verlieren.

Wenn das Programm in Gemeinschaftseinrichtungen angeboten wird, abseits von Ärzten, die möglicherweise übergewichtige und fettleibige Patienten entfremdet haben, kann dies auch Menschen anziehen, die sonst nicht auftauchen.

"Es gibt eine Menge Leute, die nicht zu den Arztterminen gehen, weil sie nicht auf die Waage kommen wollen und diese Gewichtverlustvorlesung bekommen", sagte Linda Bacon, Ph. D., Autor des 2007 Buch "Gesundheit in jeder Größe: Die überraschende Wahrheit über Ihr Gewicht. "

Anstatt [den Patienten] zu sagen, dass sie Obst und Gemüse essen sollen, können Sie ihnen helfen, die Verbindung zwischen der Auswahl von Nahrungsmitteln herzustellen, die ihnen helfen, sich gut zu fühlen, was eine ganz andere Botschaft ist.Linda Bacon, Ph. D.

Bacon möchte, dass Menschen und ihre Ärzte sich mehr auf Gesundheit als auf Gewicht konzentrieren. Sie würde gerne sehen, dass medizinische Anbieter den Menschen eine klarere Botschaft über die Auswahl von Nahrungsmitteln geben, die ihnen helfen, sich besser zu fühlen, einen gesunden Stuhlgang zu haben und sich nicht übermüdet zu fühlen. "Anstatt ihnen zu sagen, dass sie Obst und Gemüse essen sollen, können Sie ihnen helfen, die Verbindung zwischen der Auswahl von Nahrungsmitteln herzustellen, die ihnen hilft, sich gut zu fühlen, was eine ganz andere Botschaft ist. "

Patienten, die Gewicht-Verlust-Programme zuvor versucht haben, gehen oft in Ernährungsberatung Gefühl besiegt, sagte Sonya Angelone, RDN, ein Sprecher der Akademie für Ernährung und Diätetik.

"Wenn du 250 Pfund hast und dich wirklich darauf konzentrieren kannst, 25 zu verlieren, hast du zuerst ihre Einstellung geändert, dann bekommen sie diese medizinischen Vorteile, und dann haben sie Schwung", sagte Angelone.

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Neue medizinische Modelle können die Gewichtsabnahme beschleunigen

Medizinische Einrichtungen haben ebenfalls auf Hinweise reagiert, dass intensive Verhaltensmodifikationsprogramme funktionieren. Sie erfüllen den Bedarf mit multidisziplinären Zentren, in denen ein Hausarzt mit Ernährungsberatern, Psychologen, Personaltrainern und Adipositaschirurgen zusammenarbeitet, die alle eine koordinierte Versorgung bieten.

Diese Zentren sind wie die umfassenden Krebszentren der Adipositas-Epidemie, sagte Kaplan. Kahan, Kaplan und Tsai arbeiten in solchen Zentren in Washington, D.C., Boston und Denver.

Versicherungsunternehmen decken zuverlässig nur Termine mit Hausärzten und Chirurgen ab. Dennoch kann ein Arzt, der trainiert und bereit ist, wiederholte Besuche planen, um zu helfen, einen Patienten durch gesunde Gewichtsabnahme zu führen und kann Fortschritte machen, sagten die Spezialisten.

Ärzte, die sich auf Fettleibigkeitsmedizin spezialisiert haben, die 2012 eine brettzertifizierbare Spezialität wurde, verschreiben Medikamente viel häufiger, um Patienten bei der Verbesserung ihrer Stoffwechselgesundheit zu helfen. In den vergangenen zweieinhalb Jahren hat die Food and Drug Administration vier neue Gewichtsverlust Medikamente genehmigt.

"So, als würdest du nicht auf Medikamente für einen hohen Cholesterinspiegel springen, aber auf der anderen Seite würdest du die Medikamente nicht vom Tisch nehmen, nur weil es albern klingt, etwas mit Drogen zu machen, die mit Diät gemacht werden könnten und Übung ", sagte Kahan.

Adipositasspezialisten und Berufsgruppen wie die Adipositas-Gesellschaft hoffen, dass der Affordable Care Act (ACA), der sich auf Präventivmedizin und verantwortliche Versorgung konzentriert, das multidisziplinäre Modell stärker unterstützen wird. Im Rahmen der ACA ist die präventive Versorgung ohne einen Copy-out-Fall von Patienten abgedeckt.

Die US-amerikanische Preventive Services Task Force hat kürzlich intensive Programme zur Verhaltensänderung als empfohlene Präventivmaßnahme für Fettleibigkeit hinzugefügt, so dass sie Anfang nächsten Jahres behandelt werden. Die Task Force erwägt auch, Blutzuckerscreenings für übergewichtige und adipöse Patienten hinzuzufügen.

Verantwortungsbewusste Versorgung bedeutet, dass Zahlungen für medizinische Leistungserbringer an die gesundheitlichen Folgen des Patienten gebunden sind und nicht an die von ihnen erbrachte Pflegeleistung.Im aktuellen Modell können die meisten Ärzte nicht für die Bereitstellung von Ernährungsberatung für Patienten Rechnung stellen, und viele Ernährungsberater erhalten sehr niedrige Vergütungssätze für ihre Arbeit.

Aber unter dem neuen Modell könnte eine medizinische Praxis die gleiche Menge erhalten, wenn sich die metabolischen Labortests eines Patienten nach einem Verhaltensmodifikationsprogramm oder nach einer bariatrischen Operation verbessern. Die Operation würde die Praxis viel mehr kosten und Ärzte dazu veranlassen, Verhaltensänderungen zuerst mit dafür geschulten Anbietern zu versuchen. (Die Einzelheiten der verantwortlichen Versorgung werden noch ausgearbeitet.)

Viele waren enttäuscht, dass die ACA Adipositas nicht spezifisch identifizierte, da es sich bei psychischen Erkrankungen um einen Versorgungsbereich handelte, in dem das derzeitige System versagt hat.

Im Jahr 2012 schickte eine Gruppe, zu der die Akademie für Ernährung und Diätetik und die Gesellschaft für Adipositas gehörten, einen Brief an die damalige Gesundheitsministerin Kathleen Sebelius. Die Gruppen argumentierten in einer Sprache, die viel darüber aussagt, warum Behandlungen gegen Fettleibigkeit so weit hinter der Krankheit zurückgeblieben sind.

"Leider sind die von Fettleibigkeit betroffenen Menschen dort, wo die Gemeinschaft für psychische Erkrankungen vor 20 Jahren stand. Es dauerte Jahre, Jahrzehnte, wenn man so will, von unermüdlicher Lobbyarbeit der Psychiatrie-Gemeinschaft, nicht nur politische Entscheidungsträger, sondern vor allem ihre Kollegen in der medizinischen Gemeinschaft zu unterrichten - von denen einige immer noch über diejenigen, die mit Geisteskrankheit oder Sucht kämpfen, spotten ", Sagte der Brief.